FORMULAR ZA SIPTARE

· Ime : ____________________________________________

· Prezime (ako imate) ________________________________

· Starost: ______

· Pol (zaokruzite):

· Broj cipelja: _____levih, ____desnih

· Zanimanje:

___ diljer

___ svercer

___ posljasticar

___ cistac

___ nezaposlen

· Ime supruznika ______________

· Odnos sa supruznikom:

____ sestra

____ brat

____ otac

____ majka

____ stric

____ strina

____ rodjak

____ sin

____ cerka

____ kucni ljubimac

____ ne znam

· Broj dece u domacinstvu ____

· Broj dece koja su vasa _____

· Ime majke _________________

· Ime oca ________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)

· Obrazovanje: (zaokruzite broj razreda koje ste zavrsili)

· Koljiko cesto se kupate:

____ jednom nedeljno

____ jednom mesecno

____ nije primenjivo

· Boja zuba:

___ zuckasta

___ zuckasto-braon

___ braon

___ crni

___ bez zuba

· Koliko daleko vam je kuca on asfaltiranog puta:

___ 1 km

___ 2 km

___ ne znam